Nerw wzrokowy - objawy uszkodzenia i najważniejsze badania

Pogorszenie widzenia, ból przy poruszaniu okiem albo wynik badania sugerujący „zmiany na tarczy” mogą budzić niepokój, bo dotyczą drogi, którą obraz trafia z oka do mózgu. Nerw wzrokowy jest jej pierwszym i bardzo ważnym odcinkiem. Wyjaśniam, jak jest zbudowany, jak przekazuje informacje, jakie choroby mogą go uszkadzać, na czym polega diagnostyka i które objawy wymagają szybkiej konsultacji okulistycznej lub neurologicznej.

Jak światło zamienia się w obraz dla mózgu

Widzenie nie kończy się na siatkówce. To właśnie tam pręciki i czopki reagują na światło, ale dopiero komórki zwojowe siatkówki przetwarzają sygnał i wysyłają go dalej. Ich wypustki łączą się w pęczek, który tworzy nerw wzrokowy, czyli II nerw czaszkowy.

W każdym takim pęczku znajduje się średnio ponad milion włókien nerwowych. To ogromna liczba, ale nie oznacza, że uszkodzenie kilku włókien od razu daje zauważalne objawy. Mózg długo potrafi kompensować niewielkie ubytki, dlatego niektóre choroby są wykrywane dopiero podczas badania pola widzenia lub oceny tarczy nerwu.

Najważniejsze odcinki

Anatomicznie drogę można podzielić na cztery części. Odcinek wewnątrzgałkowy kończy się na tarczy nerwu, widocznej podczas badania dna oka. Dalej włókna biegną w oczodole, przechodzą przez kanał wzrokowy w kości czaszki, a potem docierają do wnętrza czaszki.

Po wyjściu z oczodołu włókna obu stron spotykają się w skrzyżowaniu wzrokowym. Część włókien przechodzi na drugą stronę, dzięki czemu prawa półkula otrzymuje informacje głównie z lewego pola widzenia, a lewa z prawego. Dalej sygnał biegnie przez pasma i promienistość wzrokową do kory potylicznej, gdzie mózg nadaje mu znaczenie.

To także wyjaśnia, dlaczego miejsce uszkodzenia ma tak duże znaczenie. Problem w samym nerwie może pogorszyć widzenie jednego oka, natomiast uszkodzenie skrzyżowania, na przykład przez zmianę uciskającą w okolicy przysadki, może prowadzić do charakterystycznych ubytków po bokach obu pól widzenia.

Co może uszkodzić tę drogę widzenia

Choroby dotyczące nerwu wzrokowego nie tworzą jednej grupy. Inaczej przebiega zapalenie, inaczej jaskra, niedokrwienie czy ucisk. W praktyce najważniejszy jest czas pojawienia się objawów, ich jednostronność oraz to, czy występuje ból.

Zapalenie

Zapalenie nerwu wzrokowego często rozwija się w ciągu kilku dni. Typowe są pogorszenie widzenia w jednym oku, ból przy poruszaniu gałką oczną oraz wyblakłe kolory. Tarcza może wyglądać prawidłowo, ponieważ stan zapalny bywa położony za gałką oczną i nie jest widoczny podczas zwykłego badania dna oka.

Przyczyną mogą być choroby demielinizacyjne, między innymi stwardnienie rozsiane, ale także zaburzenia związane z przeciwciałami AQP4 lub MOG, infekcje, choroby autoimmunologiczne, toksyny i niektóre leki. Nie oznacza to, że każdy epizod zapalenia prowadzi do rozpoznania stwardnienia rozsianego. Potrzebna jest ocena okulistyczna, neurologiczna i często rezonans magnetyczny.

Jaskra

Jaskra uszkadza włókna w miejscu, w którym opuszczają siatkówkę. Podwyższone ciśnienie wewnątrz oka zwiększa ryzyko, ale jaskra może wystąpić także przy ciśnieniu mieszczącym się w typowym zakresie. Dlatego sam pomiar ciśnienia nie wystarcza do wykluczenia choroby.

Początkowo ubytki pola widzenia są zwykle niezauważalne, a ostrość widzenia może pozostawać dobra. Z czasem zawęża się widzenie obwodowe. To jeden z powodów, dla których regularna ocena tarczy, pola widzenia i włókien nerwowych w OCT ma większą wartość niż czekanie na wyraźne objawy.

Niedokrwienie, ucisk i wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Niedokrwienna neuropatia może pojawić się nagle, często po przebudzeniu, jako ubytek widzenia w jednym oku. Ryzyko zwiększają między innymi nadciśnienie, cukrzyca, choroby naczyń i zaburzenia krążenia. Uszkodzenia powstałe w wyniku niedokrwienia nie zawsze da się odwrócić, dlatego szybka ocena przy nagłym pogorszeniu jest tak istotna.

Ucisk może wynikać z guza, zmian w obrębie oczodołu, urazu albo nieprawidłowości w okolicy skrzyżowania. Z kolei obrzęk tarczy spowodowany podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, czyli obrzęk zastoinowy, wymaga znalezienia przyczyny. Mogą mu towarzyszyć bóle głowy, nudności, pulsujące szumy uszne lub przemijające zaciemnienia obrazu.

Po czym poznać, że potrzebna jest pilna pomoc

Nie każde zamglenie obrazu oznacza uszkodzenie drogi wzrokowej. Zmiany mogą dotyczyć rogówki, soczewki, siatkówki, naczyń albo samego mózgu. Mimo to pewne objawy traktuję jako sygnał, by nie odkładać badania na później.

• Nagła utrata lub wyraźne pogorszenie widzenia w jednym albo obu oczach.
• Ból oka połączony z pogorszeniem widzenia, szczególnie podczas poruszania gałką oczną.
• Nagle pojawiające się zaburzenia rozpoznawania kolorów lub wrażenie, że obraz jest „sprany”.
• Nowy ubytek pola widzenia, zasłona, zaciemnienie albo powtarzające się krótkie zaniki obrazu.
• Podwójne widzenie, opadanie powieki, nierówne źrenice, osłabienie kończyn lub zaburzenia mowy.
• Silny ból głowy z nudnościami, wymiotami albo zaburzeniami widzenia.
• Pogorszenie widzenia po urazie głowy lub oka.

Przy nagłej utracie widzenia lub objawach neurologicznych nie czekam na zwykłą wizytę kontrolną. W takiej sytuacji potrzebna może być pomoc okulistyczna, neurologiczna albo ratunkowa, zależnie od obrazu klinicznego.

Jak lekarz sprawdza funkcję nerwu wzrokowego

Jedno badanie nie odpowiada na wszystkie pytania. Lekarz zestawia wygląd tarczy z funkcją widzenia i informacjami z wywiadu. Szczególnie ważne jest, czy zmiana pojawiła się nagle, czy narastała przez miesiące, czy dotyczy jednego oka i czy towarzyszy jej ból.

Badania okulistyczne

• Ostrość widzenia pokazuje, jak dobrze oko rozpoznaje szczegóły, ale prawidłowy wynik nie wyklucza wczesnej jaskry.
• Test widzenia barw pomaga wykryć zaburzenia, które w zapaleniu mogą być większe, niż wynikałoby to z samej ostrości widzenia.
• Badanie pola widzenia ujawnia ubytki obwodowe, centralne i charakterystyczne dla różnych miejsc uszkodzenia.
• Badanie dna oka pozwala ocenić tarczę, jej zabarwienie, granice, zagłębienie oraz ewentualny obrzęk.
• OCT tworzy bardzo dokładny pomiar warstwy włókien nerwowych i komórek zwojowych. Jest szczególnie przydatne do śledzenia zmian w czasie.
• Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego pomaga ocenić ryzyko jaskry, ale nie powinien być interpretowany samodzielnie.

W badaniu neurologicznym można dodatkowo ocenić reakcję źrenic na światło. Asymetryczna reakcja, nazywana względnym ubytkiem dośrodkowej reakcji źrenicznej, może wskazywać na istotną różnicę w przewodzeniu sygnałów między oczami.

Przeczytaj również: Źrenice - Co mówią o Twoim zdrowiu? Sprawdź!

Kiedy potrzebny jest rezonans

Rezonans magnetyczny mózgu i oczodołów, często z kontrastem, rozważa się przy podejrzeniu zapalenia, ucisku, zmian w skrzyżowaniu lub choroby demielinizacyjnej. Nie wykonuje się go automatycznie przy każdym pogorszeniu widzenia. Zakres obrazowania powinien wynikać z badania okulistycznego i neurologicznego.

Przy podejrzeniu obrzęku zastoinowego lekarz może zlecić pilne obrazowanie mózgu, a dopiero po wykluczeniu przeciwwskazań rozważyć dalsze badania, w tym ocenę ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie każdy obrzęk tarczy oznacza jednak podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, dlatego potrzebne jest różnicowanie z zapaleniem, niedokrwieniem, zakrzepem żylnym i pozornym obrzękiem.

Co naprawdę pomaga chronić wzrok

Nie istnieje ćwiczenie, suplement ani krople dostępne bez recepty, które odbudują zniszczone włókna. Można jednak ograniczać ryzyko dalszej utraty widzenia przez wczesne wykrywanie chorób i konsekwentne leczenie przyczyny.

• Wykonuj kontrolne badania okulistyczne zgodnie z wiekiem, chorobami przewlekłymi i rodzinnym ryzykiem jaskry.
• Kontroluj ciśnienie tętnicze, poziom glukozy i inne czynniki naczyniowe.
• Nie pal tytoniu i nie lekceważ nagłych zmian widzenia.
• Jeśli masz jaskrę, stosuj krople zgodnie z zaleceniem. Pominięte dawki mogą utrudniać ochronę włókien.
• Przed przyjmowaniem dużych dawek witamin lub preparatów „na wzrok” skonsultuj się z lekarzem, szczególnie gdy przyjmujesz inne leki.
• Podczas pracy z ekranem rób przerwy dla komfortu oczu, ale pamiętaj, że zmęczenie oczu od monitora nie jest tym samym co uszkodzenie nerwu.

Najczęstszy błąd polega na utożsamianiu dobrego widzenia centralnego z pełnym zdrowiem oka. W jaskrze można długo czytać i prowadzić samochód, mimo że pole widzenia stopniowo się zmniejsza. Z drugiej strony nagły problem z widzeniem nie zawsze wynika z jaskry i może wymagać pilnej diagnostyki neurologicznej.

Najważniejsze rozróżnienie pomaga szybciej zareagować

Najbardziej użyteczna zasada jest prosta: nagłe pogorszenie, ból przy ruchu oka, nowe ubytki pola widzenia i objawy neurologiczne wymagają szybkiej oceny. Powolne, bezbolesne zmiany również nie powinny być ignorowane, bo tak często zaczyna się jaskra.

Ostateczne rozpoznanie wymaga połączenia objawów, badania okulistycznego, pola widzenia i obrazu tarczy lub włókien w OCT. Im wcześniej zostanie ustalona przyczyna, tym większa szansa na zatrzymanie procesu i zachowanie tego, co nadal działa prawidłowo.